Pedoman Bantuan Sosial Komunitas Budaya

Lampiran 1:     Format Surat Permohonan Bantuan Sosial Komunitas Budaya

KOP

KOMUNITAS BUDAYA

Nomor          :                                                                        .................................. 20…

Lampiran      : 1 (Satu) berkas

Perihal          : Permohonan Bantuan

Yang terhormat

Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

Up. Direktur Jenderal Kebudayaan

Gedung E Kemdikbud Lantai 4

Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta

Berdasarkan informasi yang disampaikan Balai Pelestarian Nilai Budaya kepada KOMUNITAS BUDAYA…… perihal program bantuan sosial Komunitas budaya, dengan hormat kami mengajukan permohonan bantuan sosial dimaksud untuk KOMUNITAS BUDAYA kami.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan proposal bantuan sosial dimaksud untuk dijadikan bahan pertimbangan.

Atas perhatian dan pertimbangan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

                                                                                  Ketua

                                                                 KOMUNITAS BUDAYA

                                                                                                                      Cap ttd

                                                                                                               

                                                                                        (nama lengkap)

Tembusan:

-          Balai Pelestarian Nilai Budaya …………

Lampiran 2      : Format Proposal Bantuan Sosial Komunitas Budaya

KOP

KOMUNITAS BUDAYA

PROPOSAL

1.      Nama KOMUNITAS BUDAYA ....................................................................................... :                 

2.      Alamat KOMUNITAS BUDAYA...................................................................................... :                 

a.       Jalan                         :  ....................................................................................................

b.      Kelurahan/Desa        :  ....................................................................................................

c.       Kecamatan               :  ....................................................................................................

d.      Kabupaten/Kota       :  ....................................................................................................

e.       Provinsi                    :  ....................................................................................................

f.       Kode Pos                 :  ....................................................................................................

g.      No. Telepon/HP       : .................................................. (yang dapat dihubungi)

3.      Jenis usulan kegiatan      :  Fasilitasi di KOMUNITAS BUDAYA……

4.      Biaya Pelaksanaan         : 

a.       Biaya Fasilitasi         : Rp. ............................

b.      Biaya Manajemen (maksimal 5 %)  (0%)

Jumlah                         :

Rincian biaya pelaksanaan terlampir.

5.      Rencana jadwal pelaksanaan (paling lambat sampai dengan tanggal 15 Desember tahun anggaran berjalan)

6.      Data profil KOMUNITAS BUDAYA terlampir.

…….., …….. 2012

             Ketua       

 KOMUNITAS ADAT

                                                                                                                       Cap ttd

                                                                                                                                                                                                                                       (nama lengkap)

Tembusan:

-          Balai Pelestarian Nilai Budaya …………

Lampiran 3      :  Contoh Format Proposal

KOP KOMUNITAS BUDAYA

PROPOSAL BANTUAN SOSIAL KOMUNITAS BUDAYA

1. Latar Belakang

2. Tujuan

3. bentuk bantuan

4. Kemanfaatan

5.Tahapan Kegiatan

6. Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan

7. Jadwal Kegiatan

8. Personalia

9. Rencana Biaya

10. Analisis Resiko

LAMPIRAN

1.Akte Notaris

2. NPWP

3.Fotokopi No Rekening (BNI, BRI, mandiri, BTPN)

4. Surat Pernyataan

Lampiran 4 :    Format Profil KOMUNITAS BUDAYA

KOP

 KOMUNITAS BUDAYA

PROFIL KOMUNITAS BUDAYA

1.      Nama KOMUNITAS BUDAYA........................................................................................ :                 

2.      Alamat                              :  .................................................................................................

a.       Jalan                            :  .................................................................................................

b.      Kelurahan/Desa           :  .................................................................................................

c.       Kecamatan                  :  .................................................................................................

d.      Kabupaten/Kota          :  .................................................................................................

e.       Provinsi                       :  .................................................................................................

f.       Kode Pos                    :  .................................................................................................

g.      Telepon                       :  .................................................................................................

3.      Tahun Berdiri                    :  .................................................................................................

4.      Nama Bank                       :  .................................................................................................

No. Rekening                    :  .................................................................................................

Atas Nama                        :  .................................................................................................

No. NPWP                        :  .................................................................................................

No. Akta Notaris              :  .................................................................................................

   AD/ART (terlampir)

5.      Susunan Kepengurusan

KOMUNITAS BUDAYA(terlampir)

..................................... 20….

              Ketua

KOMUNITAS BUDAYA

            Cap ttd

       (nama lengkap)

Lampiran 5:     Format Rekening Bank Pemerintah atas nama KOMUNITAS BUDAYA    

                        dan Fotokopi

Rekening Bank atas nama KOMUNITAS BUDAYA

(1)   Nama Bank                 :  .......................................

(2)   Cabang                        :  .......................................

(3)   Unit                             :  .......................................

(4)   Nomor Rekening         :  .......................................

(5)   Atas nama                   : KOMUNITAS BUDAYA ……...

NPWP atas nama KOMUNITAS BUDAYA

(1)   Nama KOMUNITAS BUDAYA........................ :                     

(2)   Alamat                        :  .......................................

(3)   Nomor NPWP             :  .......................................

(6)   Atas nama                   :  KOMUNITAS BUDAYA ……...

Lampiran 6:     Format Surat Pernyataan

KOP

KOMUNITAS BUDAYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama         :  ......................................................

Jabatan      : Ketua KOMUNITAS BUDAYA .........................

Alamat      :  ......................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama KOMUNITAS BUDAYA tersebut diatas menyatakan:

1.      Sanggup melaksanakan pekerjaan Bantuan Sosial Komunitas Budaya sesuai dengan Pedoman Teknis Pelaksanaan Bantuan Sosial yang ditetapkan Direktorat Pembinaan Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;

2.      Tidak sedang menerima bantuan sejenis dari APBN, APBN-P maupun APBD;

3.      Sanggup menyetorkan kembali dana bantuan yang diterima ke Kas Negara apabila tidak melaksanakan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Bantuan Sosial Komunitas Budaya;

4.      Sanggup menyusun dan mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan ke Direktorat Pembinaan Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi. Apabila tidak mengirim laporan pertanggungjawaban pelaksanaan, wajib mengembalikan/menyetor ke Kas Negara semua bantuan yang diterima.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

................................... 20…

Ketua

                                     KOMUNITAS BUDAYA

Cap, ttd

        Materai Rp. 6000,-

          (nama lengkap)

Tembusan:

-          Balai Pelestarian Nilai Budaya …………

Lampiran 7:     Contoh Format Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal

KOP KOMUNITAS BUDAYA

 

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : ...................................

Tempat/Tgl lahir                      : ...................................

Jabatan                                    : Ketua Komunitas Budaya

Nama Komunitas Budaya       : ...................................

Alamat                                    : ...................................

Nama                                       : ...................................

Tempat/Tgl lahir                      : ...................................

Jabatan                                    : Sekretaris Komunitas Budaya

Nama Komunitas Budaya  : ...................................

Alamat                                    : ....................................

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya..….………. tidak ada konflik internal (kepengurusan ganda), dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi calon penerima Bantuan Sosial Komunitas Budaya di Direktorat Pembinaan Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa dan Tradisi, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

                                                ...............,.............................................(tanggal/tempat)

Hormat kami,

PENGURUS KOMUNITAS BUDAYA…………

     Materai 6000

(                       )                                   (                       )

                                                                  Ketua                                                 Sekretaris

Tembusan:

-          Balai Pelestarian Nilai Budaya …………

Lampiran 8:     Contoh Format Surat Pernyataan Tidak Terkait dengan Partai Politik

KOP KOMUNITAS BUDAYA

 

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT DENGAN PARTAI POLITIK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       : ...................................

Tempat/Tgl lahir                      : ...................................

Jabatan                                    : Ketua Komunitas Budaya

Nama Komunitas Budaya       : ...................................

Alamat                                    : ...................................

Nama                                       : ...................................

Tempat/Tgl lahir                      : ...................................

Jabatan                                    : Sekretaris Komunitas Budaya

Nama Komunitas Budaya  : ...................................

Alamat                                    : ....................................

Menyatakan bahwa Komunitas Budaya..….………....... tidak berafiliasi kepada salah satu Partai Politik, dan apabila hal tersebut diatas tidak benar adanya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagai kelengkapan administrasi calon penerima Bantuan Sosial Komunitas Budaya, di Direktorat Pembinaan Kepercayaan terhadap Tuhan YME dan Tradisi, Direktorat Jenderal Kebudayaan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

                                                ...............,.............................................(tanggal/tempat)

Hormat kami,

PENGURUS KOMUNITAS BUDAYA…………

     Materai 6000

(                       )                                   (                       )

      Ketua                                            Sekretaris

Tembusan:

-          Balai Pelestarian Nilai Budaya …………